附表1:
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
| 申请单位 |
|
经济性质 |
|
| 单位负责人 |
|
法人及法定代表 |
|
| 单位地址 |
|
电话 |
|
| 职工人数 |
|
应体验人数 |
|
| 固定资产(万元) |
|
使用面积 |
|
| 竣工验收可证号 |
|
原卫生许可证号 |
|
| 申请许可项目: |
申报材料及保密要求:
编号 材料名称 页数
|
| 卫生设施: |
主管部门意见:
(公章) 年 月 日 |
收到申请日期:
年 月 日
卫生监督人员: |
经办监督员意见:
拟意见核发卫生许可证
卫生监督人员: 年 月 日 |
卫生监督机构审批许可项目:
同意申请项目:
(公章) 年 月 日 |
发证日期及编号:
年 月 日
编号: 有效期限: 年 月 日至 年 月 日 |
| 备 注: |
填写说明:
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、字迹清楚,不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。
4、呈报申请时,必须提交下列材料:
(1)建设项目卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。
(2)设备布局及工艺流程图,原料配方,使用使用标准,特殊特定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
(3)基本卫生设施情况。安全性证明材料,检验设备及人员情况。
(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
附表2:
中华人民共和国卫生监督文书
建设项目卫生审查申请书
项目名称
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
| 项目名称及编号 |
|
负 责 人 |
|
联系人 |
|
| 申请单位 |
|
经济性质 |
|
| 单位地址 |
|
电话及邮编 |
|
| 工程地址 |
|
工程起止时间 |
|
| 占地面积 |
|
建筑面积 |
|
| 项目类别 |
|
设计 |
|
| 建筑规模 |
|
总投资(万元) |
|
| 建设用途 |
|
申报材料:
编号 材料名称 页数
|
| 卫生设施: |
|
申请单位公章
年 月 日 |
主管部门意见
(公章) 年 月 日 |
收到申请书日期
年 月 日 卫生监督人员: |
| 备 注: |
填写说明:
6、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
7、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、字迹清楚,不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。
8、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。
9、在申请期间如遇变更建设项目的,增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
10、呈报申请时,必须提交下列材料:
(1)建筑物的选址、环境情况。
(2)设计图纸(地形图、总平面图、剖面图、平面图、透视图)。
(3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。
11、本申请书一式一份。